Anteriormente, aqui em nosso blog, explicamos a você, leitor, o que é glosa. Agora, vamos entender como funciona o recurso de glosa, quando ele precisa ser feito e qual é a melhor forma de fazê-lo.
Com todas as informações sobre o que é, como fazer e qual é o prazo para recurso de glosa ANS, fica mais fácil para sua clínica consertar as divergências. Acompanhe o conteúdo e fique por dentro de todas as dicas sobre o assunto!
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O Que É Recurso de Glosa?
O recurso de glosa acontece quando é preciso consertar divergências nos valores que o convênio precisa pagar por determinado serviço prestado.
Por exemplo: o paciente realizou um tratamento em que, previamente, não tinha sido informado alguns detalhes de medicação. Por isso, a operadora não contava com este gasto.
Quando a divergência de valor é constatada, é preciso entender o que aconteceu de fato para entrar com o recurso de glosa. Assim, após as justificativas e documentações apresentadas, o convênio pode ou não efetivar o pagamento.
O Que Diz a Legislação Sobre Glosa Hospitalar?
A Lei 13.003/14 é responsável por regular a relação entre planos de saúde e prestadores de serviços, como clínicas credenciadas.
Ela foi feita para oferecer mais transparência a respeito de assuntos financeiros e tudo o que foi realizado por ambos.
Nesse sentido, e sabendo que a glosa pode acontecer, a lei determina que deve haver um prazo para avaliações dos relatórios prestados pela rede credenciada às operadoras.
Tudo isso, para abranger contestações, respostas e envio de documentos em tempo hábil para o pagamento. É a chamada justificativa para recurso de glosa.
Além disso, a lei estabelece alguns serviços que não serão cobertos pelas clínicas, dessa forma, não havendo pagamento em caso de realização. Um exemplo são os tratamentos estéticos rejuvenescedores para a pele.
Qual É o Papel do Recurso de Glosa?
Basicamente, o recurso de glosa financeira é ajustar todos os valores que não estão batendo no serviço prestado.
É importante que haja um prazo em que possam ser apresentados os recursos, documentações, etc. Sempre se amparando na lei que é capaz de regulamentar a relação entre os planos de saúde e prestadores de serviço.
Por Que o Recurso de Glosa É Tão Comum na Rotina Clínica?
O recurso precisa ser utilizado com frequência porque a glosa faz parte da rotina clínica hospitalar.
O que não deveria acontecer. A correria do dia a dia junto a gestão e organização feita manualmente, informações pela metade, falta de comunicação, etc, tudo isso pode resultar em glosa.
Então, quando há glosa e ela é detectada, é preciso entrar com o recurso para justificar o gasto que não havia sido contabilizado. O impacto financeiro pode ser grande caso as glosas não sejam controladas.
Quais São as Causas da Glosa Hospitalar?
Entre as principais causas de glosa estão: dados preenchidos errados, falta de guia de autorização, erro de código, falta de assinatura dos pacientes, divergência sobre tratamento e medicamentos.
As glosas são divididas em: administrativas, lineares e técnicas. Elas abrangem os exemplos citados acima.
Como Criar Um Recurso de Glosa?
Existem algumas formas de construir um bom recurso de glosa. No entanto, cada hospital ou clínica pode ter um padrão para fazer a sua.
Pensando de um modo geral e abrangente, separamos alguns itens que podem ajudar a construir o pedido.
Demonstrativos
Antes de tudo, a operadora do convênio precisa enviar um demonstrativo com o que foi “glosado” para a equipe responsável. É preciso entender o que foi reprovado no pagamento.
Avaliação
Agora, a equipe responsável fará a análise e avaliação dos itens glosados. É nesta etapa que serão aceitos ou recusados. Se não for aceito, pode-se avançar e dar continuidade nas próximas etapas. Caso seja aceito, para por aqui.
Recursos
Caso a clínica rejeite as justificativas da glosa, é preciso entrar com o recurso de fato. É a hora de apresentar todas as informações, corrigir valores, anexar documentos e provas e depois enviar de volta para a operadora.
Normalmente, é possível seguir alguns exemplos de recurso de glosa.
Análise de recursos
Esta etapa fica concentrada com o convênio. A equipe da operadora, após receber os recursos, vai decidir se fará o pagamento ou se a glosa será mantida. Será preciso justificar novamente.
Reanálise ou Transferência
Pode ser que o recurso volte novamente e seja preciso uma nova análise. Se ocorrer muitas vezes, o time comercial pode tentar conversar com a operadora e negociar.
Como evitar Glosas?
Mudanças simples no dia a dia podem impactar bastante nas altas taxas de glosas que ocorrem.
O melhor é implementar tecnologias capazes de coletar dados e informações automaticamente. Dessa forma, fica mais fácil de conferir e registrar tudo.
A equipe deve estar bem preparada também para revisar todos os pedidos antes de serem enviados aos convênios. Assim, podem se certificar de que tudo está bem detalhado e nenhuma informação está faltando.
Faça auditorias internas com certa frequência para garantir o bom funcionamento dos setores e o cumprimento do papel de cada um. Assim, a equipe vai estar por dentro de todas as informações e caminhando juntos ao mesmo tempo.
Mantenha uma equipe bem treinada e boa de negociação. Este pode ser o melhor caminho para tratar com as operadoras após muitos recursos de glosa apresentados e negados.
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Conclusão
A glosa ainda é um problema bastante comum nos hospitais, muitas vezes por erros que poderiam ser evitados. O preenchimento de uma informação errada pode gerar uma burocracia desnecessária, que poderia nem ter existido.
Além disso, a glosa também acarreta em problemas no financeiro do local. Afinal, caso o recurso de glosa seja negado, impacta no valor a ser pago pelo convênio à rede credenciada.
Monte uma equipe especializada e treinada tanto para preparar os recursos como para negociar com as operadoras.
Também converse bastante com os colaboradores em geral sobre os processos do dia a dia para que eles façam da melhor forma possível.
